Jäsenhakemus

Pyydän tulla hyväksytyksi Medici Practici ry:n jäseneksi
Jag härmed ber om att bli godkännt till medlem av Medici Practici rf

Ilmoittajan nimi / Namn*:

Syntymäaika/Födelsedag*:

Puh/Tel*:

Sähköpostiosoite/E-post*:

Osoite/Adress*:

Postinumero/Postnummer*:

Postitoimipaikka/Ort*:

Praktiikkatoimipaikka/Firma:

Osoite/Adress:

 Olen Suomen Lääkäriliiton jäsen/Medlem till Finlands Läkarförbund:

 Yleispraktiikkaa harjoittava lääkäri/Allmänt praktiserande läkare:

 Erikoisala/Specialläkare: Mikä/Vilken:

*) kenttä tulee täyttää
Jäsenmaksu on 40 euroa / Medlemsavgiften är 30 euro.

 

Tekninen tuki: tuki(-at-)medicipractici.fi